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Pflegeversicherung

Die Pflegeversicherung - Wer verwaltet die Pflegeversicherung? 

Die gesetzliche Pflegeversicherung befindet sich in Trägerschaft der Pflegekassen, die wiederum bei den gesetzlichen Krankenkassen angesiedelt sind. Private Krankenversicherungen bieten selbst private Pflegeversicherung an, da in Deutschland der Grundsatz besteht, dass die Pflegeversicherung der Krankenversicherung folgt (die sogenannte Pflegepflichtversicherung). Somit ist es auch für gesetzlich Krankenversicherte möglich, als Ergänzung der Pflegepflichtversicherung, also zusätzlich zur gesetzlichen Pflegeversicherung eine private Pflegezusatzversicherung bei einem private Krankenversicherer abzuschließen.


Pflegeversicherung - Geschichte der Pflegeversicherung 

Im Jahr 1995 wurde die gesetzliche Pflegeversicherung als sogenannte fünfte Säule der Sozialversicherung eingeführt. Sie soll für grundlegende Leistungen im Rahmen einer entstehenden Pflegebedürftigkeit aufkommen. Während alle gesetzlich versicherten Arbeitnehmer Pflichtmitglieder in der Pflegeversicherung sind, gibt es auch die Möglichkeit zur Mitgliedschaft in einer privaten Pflegeversicherung für alle, die nicht gesetzlich versicherungspflichtig sind, oder in einer Pflegezusatzversicherung. Pflegeversicherung

Der Umfang der Leistungen in der gesetzlichen Pflegeversicherung ist von der Schwere der Pflegebedürftigkeit abhängig. Die Leistungen können in finanzieller Form erbracht werden, aber auch in Form von medizinischen Hilfsmitteln, der Bezahlung von Pflegepersonal oder Haushaltshilfen. Letztendlich kommt die Pflegeversicherung in einem gewissen Umfang auch für die Kosten der Heimpflege auf.


Pflegebedürftigkeit

Die Bewertung der Pflegebedürftigkeit erfolgt durch die Einstufung in die Pflegestufen 1 bis 3. Diese Einstufung wiederum geschieht durch ein ärztliches Gutachten, das vom Medizinischen Dienst erstellt wird. Je höher die Pflegestufe ist, umso umfassender sind die Leistungen der Pflegeversicherung. Wer erheblich pflegebedürftig ist, erfordert eine tägliche Hilfe zur Pflege für die Dauer von 90 Minuten, wobei die Grundpflege allein sich über 45 Minuten am Tag erstreckt. Personen, auf deren Erkrankung oder Behinderung dieses Merkmal zutrifft, erhalten Leistungen der Pflegestufe 1. Um in Pflegestufe 2 eingestuft zu werden, muss schwere Pflegebedürftigkeit bestehen, die mit einem Aufwand von täglich drei Stunden verbunden ist. Mindestens zwei von diesen drei Stunden entfallen auf die Grundpflege. Der größte Pflegeaufwand besteht in Pflegestufe 3, denn hier sind täglich fünf Stunden anzusetzen oder auch mehr. Allein die Grundpflege nimmt in Pflegestufe 3 vier Stunden ein.


Pflegestufen

Es gibt Menschen, die einer Hilfe bei ihren täglichen Verrichtungen bedürfen, aber dennoch nicht die Voraussetzungen für eine Unterstützung gemäß der Pflegestufe 1 erfüllen. Dennoch fallen sie unter diese Pflegestufe, die Leistungen sind jedoch nicht durch die Pflegeversicherung abgedeckt. Während bei der Einführung der Pflegeversicherung Demenzkranke noch nicht als pflegebedürftig eingestuft waren, erhalten auch sie seit dem Jahr 2008 Pflegeleistungen.


Das Pflegegutachten - Basis der Pflegeversicherung

Wie bereits erwähnt, erstellt der Medizinische Dienst der Krankenkassen das Pflegegutachten, die wichtigste Voraussetzung für die Bewertung der Pflegebedürftigkeit. Um sich ein Bild zu machen, suchen Ärzte des Medizinischen Dienstes die pflegebedürftige Person in ihrer Wohnung auf. Wer privat versichert ist, erhält diesen Besuch von der Medicproof GmbH, einer Einrichtung, die von den privaten Krankenversicherern speziell für diesen Zweck gegründet wurde. Die Medicproof legt dieselben Maßstäbe zugrunde, wie der Medizinische Dienst. Es gibt eine Liste, anhand derer die Ärzte die Einstufung in die Pflegestufen vornehmen. Zur persönlichen Pflege zählen Unterstützungen zur Mobilität, bei der Ernährung und bei der Körperpflege sowie der hauswirtschaftlichen Versorgung.

Anhand vorgegebener Zeiteinheiten, die aus den Erfahrungen des Pflegepersonals resultieren, wird im Rahmen des Gutachtens festgelegt, welcher Zeitaufwand für die Pflege der betroffenen Person erforderlich ist. Mit der Einstufung in eine Pflegestufe erfolgen auch Empfehlungen bezüglich der einzusetzenden Maßnahmen.


Pflegeversicherung - Bei Uneinigkeit der Pflegebedürftigkeit

Nicht immer sind die Angehörigen der pflegebedürftigen Personen mit dem Urteil des Medizinischen Dienstes einverstanden. Sie haben daher die Möglichkeit, Widerspruch gegen die Einstufung oder die Verweigerung der Einstufung in eine Pflegestufe einzulegen. Spätestens einen Monat nach dem Erhalt des Bescheids über die Pflegebedürftigkeit muss dieser Widerspruch erfolgen. Wird dem Widerspruch nicht stattgegeben, so steht allen betroffenen Personen der Klageweg offen.

Grundsätze der Pflegeversicherung sind das Prinzip, dass der Prävention und der Rehabilitation Vorrang vor Pflegeleistungen einzuräumen sind sowie der Vorrang der ambulanten vor der stationären Pflege.

Neben der dauerhaften Einstufung in eine Pflegestufe besteht auch die Möglichkeit, einer Person vorübergehend eine Pflegestufe zuzuerkennen. Zu einer solchen befristeten Einstufung kommt es immer dann, wenn der akute Pflegebedarf sich durch Verbesserung des Gesundheitszustandes verringern kann.

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Letzte Aktualisierung: 07.08.2017