Beihilfeanspruch in der Privaten Krankenversicherung 2024
Beamte in der PKV – Beihilfeanspruch
Die private Krankenversicherung für Beamte unterscheidet sich von den Regelungen für andere Berufsgruppen durch die Beihilfe, die die Dienstherren für Krankheit, Pflege und Geburt übernehmen. Während die Regelungen für Beamte des Bundes einheitlich sind, gibt es in den einzelnen Bundesländern wie Nordrhein-Westfalen, Berlin oder Hessen Unterschiede in den Leistungen.
Beamte bekommen anders als Angestellte von ihrem Dienstherren keinen Zuschuss zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) oder privaten Krankenversicherung (PKV). Begründet ist dies darin, dass Beamte keiner Krankenversicherungspflicht unterliegen.
Damit sie im Krankheitsfall aber nicht mit den hohen Kosten alleine dastehen, haben sie einen Anspruch auf die sog. Beihilfe. Hierbei erstattet ihnen der Dienstherr einen Teil der entstandenen Krankheitskosten, aber erst dann, wenn diese wirklich entstanden sind. Ferner wird die Beihilfe nur anteilig zu den tatsächlichen Krankheitskosten gewährt.
Beihilfefähige Aufwendungen & pauschale Beihilfe – Beihilfe Tarife der privaten Krankenversicherung
Einige Bundesländer haben auch eine alternative Form der Beihilfe für ihre Beamten eingeführt, bekannt als “pauschale Beihilfe”. Der Unterschied zur traditionellen individuellen Beihilfe besteht darin, dass der Dienstherr sich nicht mehr direkt an den Krankheitskosten beteiligt, sondern stattdessen einen Zuschuss zum Beitrag in der privaten oder gesetzlichen Krankenversicherung zahlt.
Beamte mit pauschaler Beihilfe benötigen somit eine Versicherung, die 100 Prozent der Krankheitskosten abdeckt. Die Wahl der Beihilfeart ist endgültig, ein späterer Wechsel von der pauschalen zur individuellen Beihilfe oder umgekehrt ist nicht möglich.
Zu den Aufwendungen, die als beihilfefähig gelten, gehören Gesundheitsleistungen, die notwendig und in ihrer Höhe angemessen sind. Dabei ergibt sich die Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche wie auch für zahnärztliche Leistungen jeweils aus dem Gebührenrahmen der Gebührenordnung für Ärzte sowie Zahnärzte. Zu berücksichtigen sind dabei die Schwellenwerte der Gebührenordnungen für Ärzte und Zahnärzte (u.a. 2-, 3-, 1,8- bzw. 1,15-fache des Gebührensatzes).
Wird durch den Arzt eine Abrechnung erstellt, die über diese Grenzen hinaus geht, dann muss er schriftlich die Notwendigkeit begründen.
Ferner können Aufwendungen die durch einen Heilpraktiker entstanden sind bis zur Höhe des Mindestsatzes des Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker mit der Beihilfe bezuschusst werden.
Allerdings gibt es auch hier eine Grenze, die beim Schwellenwert der Gebührenordnung für Ärzte, für vergleichbare Leistungen, liegt.
Nicht beihilfefähig sind Aufwendungen, die über dem 3,5-fachen Gebührensatz der Gebührenordnung für Ärzte und Zahnärzte liegen. Des Weiteren sind Zuzahlungen und Kostenanteile, die gesetzlich vorgesehen sind, von der Beihilfe ausgeschlossen.
Das gilt auch für Aufwendungen für Arznei-, Hilfs- und Heilmittel, die von der Krankenversorgung ausgeschlossen sind.
Hinzu kommt der Ausschluss von Aufwendungen für Beamte/innen, denen eine Heilfürsorge zusteht und der Ausschluss von Aufwendungen für die persönliche Tätigkeit von nahen Angehörigen wie beispielsweise dem Ehepartner, Kinder oder Eltern des Behandelten.
Wer schreibt hier?
Autor: Holger Vogt
Holger ist seit vielen Jahren im Bereich der Krankenversicherung tätig und befasst sich insbesondere mit den Unterschieden zwischen privater und gesetzlicher Krankenversicherung. Seine Schwerpunkte sind: Private Krankenvollversicherung, private Krankenzusatzversicherungen (u.a. Zahnzusatzversicherung, Krankenhausversicherung, Krankentagegeld), gesetzliche Krankenkassen und Pflegeversicherung.